NUCLEOUS BIMANUAL FRACTURE IN MICS SURGERY

NUCLEOUS BIMANUAL FRACTURE IN MICS SURGERY

José Juan Martínez-Toldos MD,PhD.
Jefe de Servicio Oftalmología Hospital General Universitario de Elche
Profesor asociado de la Universidad Miguel Hernandez de Elche
Alicante. Spain.

Jairo E. Hoyos.MD,PhD.
Director del Instituto Oftalmológico Hoyos. Sabadell. Barcelona
Presidente del KMSG



Ø INTRODUCTION
Ø PHACOFRAGMENTACION DEL NUCLEOUS
Ø PHACOFRAGMENTACION MANUAL OF NUCLEOUS
Ø PRECHOP IN CATARACT SURGERY
Ø NUCLEOUS BIMANUAL FRACTURE
· ANESTHESIA
· INCISIONS
· CAPSULORHEXIS
· HYDRODISSECTION/HYDRODELAMINATION
· NUCLEOUS BIMANUAL FRACTURE. MODALITY 1.
· NUCLEOUS BIMANUAL FRACTURE. MODALITY 2.
· NUCLEOUS BIMANUAL FRACTURE. MODALITY 3.
· PHACOEMULSIFICATION
Ø ADVANTAGES
Ø INCONVENIENCES/DISADVENTAGES
Ø KEY POINTS
Ø CONCLUSION
Ø REFERENCES



















INTRODUCTION

Since Kelman ¹ first introduced phacoemulsification improvements have been made not only with the instruments but in the technique also phacoemulsification is now the preferred choice of surgery for all types of cataract.
Many variations on phacoemulsification techniques have been described ². The aim of all the techniques is to reduce the stress on the zonules and decrease the total ultrasonic time and ultrasonic energy used during nucleous emulsification. A method that protects intraocular tissues, especially the corneal endothelium, from surgical damage and has minimal complications rates is the objective.
Hayashi (3) and coauthors defined advanced age, small pupils, hard large nucleous , greater infusión volume, and greater total ultrasonic energy as the main risk factors for corneal endotelial damage during phacoemulsification. It is important to shorten the phaco power to protect the corneal endothelium in phacoemulsification.
We describe a simple method of nuclear fracture without ultrasonic energy that facilitates the later emulsification, with the described purposes.

PHACOFRAGMENTACIÓN OF NUCLEOUS

Since the introduction of the continuous curvilinear capsulorhexis (4,5), multiple techniques of nucleous handling during phacoemulsification have been recommended. In 1986, Gimbel advocated a nucleo-fracture technique, divide and conquer ( H.V. Gimbel, Phacoemulsification, Video Journal Of Ophthalmology; October 1986). In 1991, he reported on the development and variation of nucleofracture phacoemulsification techniques (6). Several other techniques including in situ fracture(7), crak and flip(8), hybrid nuclear dissection(9), split and lift(10), stop and chop(11), stop,chop,chop and stuff(12) and others.
The phaco chop technique, introduced by Nagahara ( K Nahagara, MD, “ Phaco Chop “, film presented at the 3rd American – International Congress on Cataract, IOL and Refractive Surgery, Seattle,Washinton, USA, May 1993), was purported to reduce the total phacoemulsification power and time needed to remove the cataractous lens. A one variations is the choo-choo chop and flip phacoemulsification technique advocated by Fine ( I.H. Fine, MD, “ choo choo chop and flip phacoemulsification “, film presented ar Symposium on Cataract, IOL, and Refractive Surgery, San Diego, California, USA, April 1998). The time factor in these techniques is important since a reduction in phaco time minimizes corneal damage.
Pirazzoli and coauthors (13) have shown less endothelial damage and shorter phaco time with the phaco chop technique than with the divide and conquer technique. Vasavada (12) state that with the phaco chop technique the phaco energy is reduced by at least one third, making it especially suitable in eyes with hard nuclei. Ram G(14) determine in a controlled laboratory study that the phaco chop technique reduced phaco time and total phaco power consumed during phacoemulsification technique. It is demonstrated then that the fracture of the nucleus improves phacoemulsification technique.





PHACOFRAGMENTACIÓN MANUAL OF NUCLEOUS

Todas las técnicas descritas además de mejorar la técnica de facoemulsificación, tienen en común el hecho de utilizar la pieza de mano del faco.Así el tip de faco permite la captura del núcleo y su fijación para poder fracturarlo utilizando vacios altos en la máquina de facoemulsificación.
Desde los años 90 se han utilizado técnicas manuales de fractura del núcleo en cámara anterior, que tienen en común la utilización de distintos instrumentos de corte para realizar la fractura del núcleo sin utilizar la pieza de mano del facoemulsificador ni la energía ultrasónica.
El objetivo inicial de estas técnicas era disminuir el tamaño de la incisión en la cirugía de la catarata con la finalidad de obtener una mejor recuperación visual y un menor astigmatismo corneal. En este sentido Kansas (15) preconiza el uso de la platina con bisectores y trisectores del núcleo. Keener el asa de acero (15) ,Quintana el asa de nailon(16), Gómez y colaboradores el asa de Nailon con abocath modificado(17), Alvarez –Marín (18) utiliza el choper de Nagahara y una espátula de vítreo para realizar fragmentación manual del núcleo luxado a cámara anterior, que denomina chop-bisección o chop-trisección. Estas técnicas de fractura manual tienen el inconveniente de aumentar la posibilidad de daño endotelial y la ventaja de no utilizar energía de ultrasonidos


PRECHOP IN CARATACT SURGERY

The phaco prechop, a surgical techique originally described by Takayaku Akahoshi (19), is a highly efficient method for removing cataracts. Using this method a surgeon can fracture the nucleous under viscelastic without grooving or sculping ,reducing not only the ultrasound energy delivered but also intraocular irrigation, both of wich are traumatic to the corneal endothelium. En cataratas normales utiliza el prechopper universal y en cataratas duras utiliza el prechopper combo con gancho sujetador del núcleo en una maniobra bimanual, pudiendo con esta técnica fracturar todo tipo de núcleos dentro del saco capsular.
Han aparecido algunas modificaciones de esta técnica como el V-prechop , en la cual el núcleo no se delamina y se realizan cortes oblicuos del núcleo con el Akahoshi Combo Prechopper, formando una fractura en forma de V(20)
En el año 2000 Wiriyaluppa y Konsang describen el prechop manual phacofragmentacion donde fracturan el núcleo delaminado utilizando el gancho de Sinskey para estabilizar el núcleo y un gancho prechop para dividir el núcleo en dos piezas, después extraen los fragmentos por una incisión corneal de 5-6mm sin utilización de ultrasonidos.(21)










NUCLEOUS BIMANUAL FRACTURE

Nosotros realizamos la fractura bimanual del núcleo delaminado e intrasacular con dos instrumentos, uno de ellos estabiliza el núcleo a nivel del ecuador y en el extremo opuesto el otro instrumento actúa de fragmentador. La clave es colocar los instrumentos justo por debajo de la línea del ecuador para poder realizar la fractura. Describimos tres modalidades que se pueden realizar por incisiones de 1mm, dado que el diámetro de los instrumentos es menor.
Para estabilizar el núcleo utilizamos un gancho angulado con el extremo final romo y redondeado, similar al utilizado por Akahoshi (para sujetar el núcleo en la realización de prechop) en cataratas duras. O bien, utilizamos una espátula de vítreo terminada en forma de botón. Por su terminación roma no dañan la cápsula posterior y se introducen lateralmente debajo de la capsulorrexis buscando el ecuador el núcleo.
Para fracturar el núcleo utilizamos un choper arqueado,(buscando la forma convexa del ecuador), y cuyo extremo final es redondeado para evitar dañar la cápsula en las maniobras quirúrgicas. También hemos utilizado un gancho de Sinskey como elemento de corte.
Figure1.- Chopper en forma de garra con extremo redondeado.
Figure 2.- Gancho estabilizador del núcleo de Akahoshi.




Figure 3,4 - Detalle de gancho estabilizador del núcleo y chopper en garra


ANESTHESIA

Utilizamos anestesia tópica de forma habitual con una mezcla de tetrataica con oxibuprocaina o bien lidocaina al 5%. Colocamos unas gotas 10 minutos antes de la cirugía y una gota antes de iniciar la cirugía. Si el pacientes es relativamente joven utilizamos lidocina al 1% intracameral una vez realizada la incisión corneal.

INCISIONS

Realizamos incisiones corneales con cuchillete de Duet ® que permite incisiones de 1,2mm a 1,5mm de forma trapezoidal que permite los movimientos laterales de los instrumentos para la fractura y emulsificación. Para la vía de infusión introducimos el cuchillete a 1,2mm y para la aspiración lo introducimos completamente buscando una incisión de 1,5mm. Separamos las entradas corneales 100 grados para poder maniobrar.

Figure 5.- Cuchilletes de Duet, utilizados para cirugía bimanual.

CAPSULORHEXIS

Utilizamos Vyscoat® de Alcon para rellenar la cámara anterior, nos protege el endotelio y nos proporciona presión positiva tensando la zonula al introducirlo por la pequeñas incisiones.
Realizamos la capsulorhexis siempre con cistitomo de 25 g, es fácil de manipular y económico disponiendo de uno nuevo para cada cirugía . Realizamos un corte radial , desgarramos un poco la capsula, evertimos el flap y con maniobras de rotura (capsulorhexis with shearing )completamos la maniobra de capsulorhexis que procuramos sea entre 5 y 6 mm. Buscamos en todo momento un buen reflejo de fondo; para ello con la otra mano y una pinza de Bonn sujetamos el globo ocular por el lado escleral de la incisión de servicio y posicionamos el ojo de forma que tengamos un reflejo óptimo. Realizamos pues una maniobra bimanual.

HYDRODISSECTION/HYDRODELINEATION

La hidrodisección la hacemos con una cánula de 25g y una jeringa de 5cc que llenamos con BSS® ( Solución salina Balanceada de Alcon) introducimos la cánula debajo de la capsulorhexis e introducimos el liquido hasta comprobar la oleada u observar que el núcleo se desplaza hacia delante tapando la capsulorrexis, luego delaminamos lo máximo posible buscado el anillo dorado que nos delimita muy bien la parte dura que habrá que fracturar y luego emulsificar pues el resto del contenido es blando y fácilmente aspirable.








NUCLEOUS BIMANUAL FRACTURE . MODALITY 1

Reponemos el volúmen perdido en las maniobras anteriores con viscoelastico, esto nos permite delimitar muy bien el borde de la capsulorhexis y nos deja ver el núcleo a fragmentar. Introducimos entonces por la paracentesis el gancho romo que sujeta el núcleo y lo colocamos a nivel del ecuador, por la incisión temporal se introduce el chopper que se dirige lateralizado debajo de la capsulorhexis buscando el ecuador del núcleo. Colocados los dos instrumentos se procede a la fractura del núcleo, al realizar el corte los dos instrumentos se sitúan en el centro del núcleo procediendo entonces a separar las mitades en direcciones opuestas. Una vez fracturado el núcleo se introduce la irrigación y el tip de faco y se realiza un aspirado de los restos corticales que enturbian la cámara anterior y se procede a la emulsificación con nuevas fracturas con ayuda del tip de faco.



Figure 6.- Cirugía por vía temporal.Visión superior ojo izquierdo, gancho sujetador introducido por paracentesis y choper por via temporal.

Figure 7.- Cirugía por vía temporal.Vista temporal en ojo derecho. Los ganchos se situan justo por debajo de la linea del ecuador, para poder fracturar el núcleo.




Figure8, 9. Posicionamiento y fractura del núcleo en el ojo izquierdo



NUCLEOUS BIMANUAL FRACTURE. MODALITY 2

Procedemos de forma similar a la modalidad 1, rellenado la cámara anterior con viscoelastico y delimitando muy bien la capsulorhexis. Utilizamos una espátula de vítreo terminada en botón para sujetar el núcleo y un gancho de Sinskey para fracturar. En este caso la espátula se introduce por la incisión temporal, se coloca por debajo del ecuador del núcleo y levantando poco este, por la paracentesis se introduce el gancho de Sinskey a ecuador y se procede a segmentar el núcleo. En esta maniobra algún fragmento de núcleo puede luxarse a cámara anterior, que se repondrá a saco con un pequeño movimiento de la espátula.


Figure 10.- Cirugía temporal en ojo derecho. Espátula temporal y Sinskey en paracentesis. Flecha, dirección de movimiento.
Figure 11.- Espátula levanta el núcleo por debajo de ecuador y Sinskey en posición contraria.



Figura 12.Cirugía en directo ojo izquierdo y posicionamiento temporal. Situación de Espátula y Sinskey.
Figure 13 . Momento de la Fractura.

NUCLEOUS BIMANUAL FRACTURE. MODALITY 3

En este caso terminada la delaminación procedemos a luxar parte del núcleo a cámara anterior, con BSS y cánula situada lateralmente introducimos la solución hasta comprobar que el núcleo sale por la capsulorrexis, en este momento dejamos de inyectar suero y con viscoelastico rellenamos generosamente la cámara anterior y posicionamos en núcleo en posición de ataque. Por la paracentesis introducimos el choper buscando el centro del núcleo y por la incisión temporal introducimos el gancho sujetador del núcleo buscando también el centro. Una vez posicionados se dirigen hacia el centro del núcleo provocando la fractura y luego se separan en direcciones opuestas. Una vez fracturados los heminucleos se colocan horizontalmente para realizar la emulsificación.



Figure. 14.- Luxación del núcleo con BSS
Figure. 15.- Posicionamiento de ganchos en centro del núcleo para proceder a la fractura.



Figure 16.- Posicionamiento y fractura bimanual de núcleo subluxado




PHACOEMULSIFICATION

Para la irrigación utilizamos el sistema Duet® con irrigating chopper de Nagahara,que medido con caudalimetro nos da un flujo de infusión de 40cc/min a una altura de gotero de 75cm y un flujo de 48cc/min a una altura de gotero de 110cm, sabemos que tiene un diámetro de 21g(0,8mm), y por ello nos dará un flujo de infusión suficiente para trabajar con buena estabilidad de cámara. También utilizamos el set de Buratto® que nos da un flujo menor de 35cc/min a una altura de 110cm pues su diámetro interno es de 23 g(0,6mm), en este caso hay que ajustar muy bien la incisión y el flujo de aspiración para tener estabilidad de cámara.
Para la aspiración y ultrasonidos utilizamos el microtip de Alcon con punta de 15-30º, el diámetro externo es de 20g(0,9mm) y precisa una incisión de 1,4mm, si realizamos una incisión de 1,5mm tenemos una pequeña perdida incisional suficiente para evitar quemaduras corneales.
Trabajamos con el faceoemulsificador de Alcon Legacy serie 20000®, al cual colocamos un vacío de 350mmmhg. En cuanto al flujo de aspiración (flow rate) procuramos tener aproximadamente el 50% del flujo de infusión sobre 25cc/mm con el sistema Duet y sobre 20 con el set de Buratto. Con ello mantenemos una estabilidad de cámara anterior pues sacamos aproximadamente el 50% del liquido que introducimos más las perdidas incisionales, de aquí la importancia de conocer las perdidas incisionales con las que trabajamos. Para prevenir el surge (riada) utilizamos el casette de Max-Vac® que tiene unos tubos más rigidos y procuramos trabajar en semioclusión.
Para la emulsificación utilizamos el modo pulsado y añadimos siempre la pieza de mano de Neosonix que sabemos facilita la emulsificación y disminuye la necesidad de utilizar energia ultrasónica.
El cortex lo extraemos con irrigación/aspiración bimanual tratando de limpiar al máximo los restos corticales y celulas epiteliales.
Rellenamos el saco capsular con viscoelastico e implantamos la lente Thinoptix con inyector para lo cual hay que ampliar la incisión a 2mm.Pues al diámetro de la lente enrollada hay que añadir el espesor del extremo de teflón, del inyector.
Terminamos la cirugía extrayendo el viscoelástico, no tapamos el ojo y proporcionamos al paciente unas gafas de sol protectoras con bloqueo 100% de radiación ultravioleta.


Figure 17.- Chopper con irrigación de Nagahara.
Figure 18.- Microtip de Faco. Alcon.





ADVANTAGES

ü Permite realizar fractura del núcleo con método sencillo y economico a través de incisiones de 1mm.
ü Facilita la transición a cirugía bimanual por pequeña incisión, para cirujanos que se inician en esta técnica.
ü Una vez fracturado el núcleo en dos mitades es fácil realizar emulsificación y nuevas particiones con el tip de faco y sistema de irrigación.
ü Disminuye la cantidad de energía ultrasónica a utilizar, al realizar la primera fractura de forma bimanual sin uso de energía.
ü No traccionamos de la zonula al realizar movimientos centripetos, y no presionamos en ningún momento el núcleo hacia abajo.





INCONVENIENCES/DISADVENTAGES

ü No podemos fracturar las cataratas blandas. De cualquier modo estas cataratas son fácilmente absorvibles si se delaminan bien y no precisan del uso de energía ultrasónica.
ü In nucleous bimanual fracture, modality 3 ; hay que tener presente que la cámara anterior ha de ser amplia para no dañar el endotelio con las maniobras de fractura.
ü Tras la fractura la cámara anterior se enturbia un poco por restos de cortex y epinucleo que se mezclan con el viscoelástico y es preciso aspirar antes de proceder a la emulsificación del núcleo, para una buena visualización de nuestras maniobras
ü En cataratas grado 4 encontramos dificultades para la fractura por tener núcleos muy grandes sin presencia de epinucleo.


KEY POINTS

v Tener una capsulorhexis completa, si está incompleta, no realizar la técnica.
v Delaminar el núcleo y comprobar que está suelto y sin sujeciones a la cápsula cristaliniana.
v Rellenar bién la cármara anterior con viscoelástico que nos delimita perfectamente el borde de la capsulorhexis.
v Colocar los extremos de los instrumentos por debajo de la línea del ecuador, para poder realizar una buena fractura. Si se colocan por encima no se podrá romper el núcleo.
v Tener sujeto el núcleo por los instrumentos y uno de ellos sujeta el núcleo y el otro lo fractura.





CONCLUSION

Describimos un nuevo método de fractura nuclear bimanual sencillo de practicar y con instrumentos facilmente asequibles para todo el mundo que se puede realizar por incisiones de 1mm.
Permite realizar la fractura de nuestras cataratas en más del 80% de los casos, en nuestras manos.
Puede facilitar la transición a cirugía por pequeña incisión para cirujanos que quieran iniciarse en esta técnica.
La técnica también puede realizarse en la cirugía convencional de incisión corneal de 2,75-3mmm.







































REFERENCES

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